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乳癌 

了解乳房 何謂乳癌 乳癌診斷 乳癌分期 乳癌治療 追蹤與檢查

　　當您的醫師診斷出您罹患乳癌時，您必須勇敢面對。也許您覺得害怕、生氣或不知所措，但是您並不孤獨，漸漸的學習去適應它、面對它，與您的醫療團隊共同討論，且試著去了解它。因為在未來的日子裡，我們將與它共存，並且是合平共存。對於乳癌本身的了解，可以幫助您更有信心及能力去面對。您不會感到無助，因為三軍總醫院血液腫瘤科的乳癌醫團隊，將會帶領您面對癌症的路走得更平穩、更踏實。我們希望在整治療過程中，您能夠: 

　　1.積極參與治療過程 

　　2.積極尋問所有心中的疑惑 

　　3.吸收有關疾病的資訊 

　　4.尋求心靈依附

了解乳房

　　每個女性都擁有上天所賜與的美麗寶物 ，乳房。乳房除了美觀之外，它還付予了女性一個非常重要的任務，哺乳。所以，在外觀上具有乳頭，乳頭的周圍包圍了乳暈，而乳頭內有許多 乳腺管包埋在其中， 往內沿伸數個乳腺管會匯集成一個乳腺(乳葉)，乳房內的脂肪組織會填補乳腺、乳腺管、乳房周圍血管及淋巴管的空隙。淋巴管非常類似靜脈，但是其攜帶著淋巴液而非血液。淋巴液中包含著由體內帶出的廢棄產物及具有免疫功能的細胞。由乳房而來的淋巴管大部份會流至腋下淋巴結，癌細胞可能會進入淋巴管並沿著管子擴散到淋巴結。也可能會經由血管流往其它的器官。淋巴結大約為豆子的大小，它會匯集許多淋巴細胞來對抗感染。當乳癌細胞到達腋下淋巴結時，它可能會持續的生長，產生腋下淋巴結腫大，如果數個腋下淋巴結都具有癌細胞，那說明了癌細胞可能已經擴散到身體的其它器官了。 

何謂乳癌

　　癌症的發生就是身體內某些部位細胞的成長無法被控制而形成。雖然癌症的種類有許多，但它們全都是因為不正常細胞之成長無法被控制所造成。不同種類的癌症表現也會非常地不同。舉例來說，乳癌和肺癌是非常不同的疾病，它們成長的速率不同，而且治療的方式也並不同，這也是為什麼我們需要針對不同種類的癌症給予不同治療之原因。 
多數的癌症是根據身體第一次發現癌症的部位來命名。乳癌開始是在乳房組織，它通常發生在婦女；雖然罕見，男性也有可能會得到乳癌。

　　乳房腫瘤有許多種，大多是良性的；也就是說，它們不是癌症。良性的乳房腫瘤也是不正常的生長，但它們不會蔓延到乳房以外的器官，而且它們不會對生命造成威脅。

　　 有些腫塊並不是腫瘤，這些腫塊往往是因纖維囊腫變化而成的。囊腫是充滿液體的囊泡，而纖維化是因結締組織或疤痕組織形成所造成。纖維囊腫之變化可以使乳房發生腫脹及疼痛之症狀。患者可以發現乳房有腫塊而且有時乳頭會有清澈或些微混濁的分泌物。 

以下我們將介紹一些最常見之乳癌： 

乳管原位癌： 
　　這是最早期的乳癌（零期）。這種癌症侷限在乳管內而且沒有經乳管壁進入到乳房的脂肪組織。幾乎所有的患者均可以被治癒，而發現乳管原位癌最好的方法為乳房攝影檢查。 

乳小葉原位癌： 
　　這種癌症侷限在乳小葉之內，雖然並未擴散，乳小葉原位癌卻會增加婦女在往後罹患浸潤性乳癌的危險性。因此，患有乳小葉原位癌的婦女必須每年做2-3次的身體檢查及每年一次之乳房攝影檢查，及乳房超音波輔助診斷。 

浸潤性乳管癌： 
　　這種癌症發生於乳管，它們會穿過乳管壁侵犯乳房之脂肪組織，並進一步擴散到身體其他的器官。浸潤性乳管癌是最常見的乳癌，幾乎佔了乳癌的80%。 

浸潤性乳小葉癌： 
　　這種癌症發生於乳小葉，它們會擴散到身體其他器官，10%到15%的浸潤性乳癌屬於這種種類。 

　　其他數種較不常見的乳癌，包括有發炎性乳癌、髓狀癌、黏液癌、乳頭柏哲德氏症、葉狀腫瘤及管狀癌等。其治療方式須比照浸潤性乳癌之治療。 

乳癌診斷

　　乳癌最重要的臨床表徵是可觸摸到的乳房腫塊。但大部份的乳房腫塊都是良性的，僅有部份腫塊為惡性。但一旦自我檢查摸到乳房腫塊時，應進一步由醫師經檢查診斷是否為惡性乳房腫瘤。許多婦女摸到腫瘤後，常因無其它症狀，而延誤就醫。一般女性最佳的乳房檢查時機為月經後一週內，當執行乳房自我檢查時，若腫塊堅硬、具有不規則形狀、邊界不清楚、固定於皮膚或胸壁上、皮膚凹陷並呈現橘皮狀或是出現不正常分泌物，紅腫潰爛等...均應懷疑是乳癌。另外也應檢查腋下、鎖骨上及頸部淋巴結是否有不正常腫塊。 

　　當乳房自我檢查發現有任何腫塊時，應立即到醫院做進一步的檢查，包括乳房超音波、乳房X光攝影、細胞學檢查或組織切片以確立診斷 。超音波檢查為非侵襲性、無放射線疑慮的檢查。台灣婦女的乳房多屬緻密性質，此類型乳房在超音波檢查下常較乳房X光攝影易偵測到腫塊；但對於沒有觸摸到的腫塊在乳房X光攝影所呈現的顯微鈣化，乳房超音波則較不易偵測到。因此可觸摸到的乳房腫塊由乳房超音波與乳房X光攝影進行檢查，實為互補。小於35歲的婦女，由於受放射線影響可能較大，且乳房緻密，乳房X光攝影品質不易控制，宜先做超音波檢查。 

　　影像檢查若懷疑是乳癌，即應以細胞學檢查或組織切片檢查確定診斷。病理組織切片檢查可以藉 手術切片 或以 粗針穿刺 取檢體做組織病理學診斷，這是乳癌的標準診斷。組織切片除了確定病理診斷，另一重要目的為檢測乳癌預後因子，如荷爾蒙接受體，以作為治療依據。手術切片又分為將整個腫瘤全部切除的切除性切片檢查，或僅切取小部份組織做病理診斷的部份切除切片檢查。部份切除切片檢查常用於無法立即切除的較大腫瘤的診斷，或乳癌預後與治療相關因子的檢測。

　　乳癌的篩檢

　　台灣婦女隨著生活型態都市化、飲食習慣的日漸西化，乳癌患者越來越多。且多數乳癌病患就醫時多已是中晚期，治療效果有限。由於國情原故婦女自我乳房檢查率較低，且因醫學資源取得不易，即便摸到乳房腫塊亦不願就醫。因此醫師建議每位婦女應於月經結束後一星期，施行乳房自我檢查，如摸到任何腫塊，應立即就醫。但由於乳房自我檢查對早期乳癌的發現幫助有限，必需藉助其他方式，如乳房X光攝影及乳房超音波，偵測出觸診無法發現的零期或第一期乳癌，以進一步降低死亡率。相較於歐美，台灣雖屬乳癌低發生率地區，但罹病年齡層偏低且婦女乳房較緻密，因此如何建議婦女做乳癌篩檢，尚待研究。基本上，若有危險因子的婦女，35歲起應接受醫師檢查，必要時安排超音波檢查，40歲做第一次乳房X光攝影，而後以超音波及X光攝影交替檢查，50歲後篩檢則以乳房X光攝影為主。若乳房X光攝影或超音波出現密集的顯微鈣化點或不規則邊緣腫塊、或其他疑似乳癌變化時，則應以立體定位做大範圍切除，並送病理組織石蠟切片檢查。

乳癌的危險因子如下：

A. 高危險群 (致癌相對機率大於4倍)： 
　　1.一側乳房得過乳癌 
　　2.特殊家族史 (停經前得過兩側乳癌) 
　　3.乳房切片有不正常細胞增生現象 

B. 次高危險群 (致癌相對機率大於2-4倍)： 
　　1.母親或姐妹得過乳癌 
　　2.第一胎生育在三十歲以後 
　　3.未曾生育者 
　　4.停經後肥胖 
　　5.卵巢癌及子宮內膜癌患者 
　　6.胸部大量放射線照射 

C. 略高危險群 (致癌相對機率1.1-1.9倍)： 
　　1.中量飲酒 
　　2.初經在12歲以前 
　　3.停經在55歲以後 

D. 可能危險因子 (未確定) 
　　1.口服避孕藥 
　　2.更年期荷爾蒙補充 

乳癌的分期

　　乳癌分期的主要目的在確立治療方式的選擇，評估預後及比較不同治療方式的結果。

　　乳癌的分期是依據腫瘤大小、腋下淋巴腺轉移與否、遠處是否轉移等分為： 

A. 零 期 乳 癌： 
　　即原位癌，為最早期乳癌，癌細胞仍在乳腺管基底層內。 

B. 第一期乳癌： 
　　腫瘤小於兩公分以下的浸潤癌且腋下淋巴結無癌轉移。 

C. 第二期乳癌： 
　　腫瘤在兩公分至五公分之間的浸潤癌；或腫瘤小於兩公分但腋下淋巴結有癌轉移。 

D. 第三期乳癌： 
　　局部廣泛性乳癌，腫瘤大於五公分的浸潤癌且腋下淋巴結有任何癌轉移或有胸壁皮膚的浸潤乳癌。 

E. 第四期乳癌： 
　　轉移性乳癌，已有遠處器官轉移 (如肝、肺、骨) 等。 

乳癌的治療

　　乳癌的外科治療

A. 改良型乳房根除手術：

　　適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉性乳癌的患者，為目前最常使用的手術。術式包含腋下淋巴結廓清術，腋下淋巴結被癌細胞侵犯的狀況，為乳癌預後最重要的指標之一，因此腋下淋巴結廓清術兼具有診斷及治療的目的。。

B. 乳房保留手術：

　　適用於乳房腫瘤小於三公分，非於乳頭或乳暈下方，而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。術式包含部份乳房組織切除術及腋下淋巴結廓清術，通常術後需放射線治療。

C. 單純性全乳房切除手術：

　　適用於乳房腺管原位癌乳癌患者，手術不包含腋下淋巴結廓清術。

D. 部份乳房組織切除術：

　　可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位癌。粉刺型原位癌若採用此手術，宜加放射線治療。

藥物輔助性治療

　　乳癌經過根除性乳房切除後，並不代表已完全根治痊癒。即使開刀中沒有發現腋下淋巴結轉移的病人，仍可能有肉眼看不見的顯微轉移，經過一段時間後導致復發轉移。這種可能存在的顯微轉移，可以靠術後輔助性化學治療、放射線治療及荷爾蒙治療來預防。過去十幾年來世界各國對乳癌長時間的研究，顯現化學治療對乳癌病人二十年的存活期有顯著的改善。腋下淋巴結有癌細胞轉移的數目、癌細胞荷爾蒙接受體的有無、腫瘤的大小及手術的方法、病人的年齡及月經的狀況，乃為決定輔助性治療策略的重要參考。

　　對於停經前婦女及雌性激素受體為陰性反應的癌症婦女，化學治療是預防乳癌復發最有效的方法。從它可以延長您的生命的觀點來看，沒有足夠的理由就排斥化學治療是極不明智的。一般而言，我們須參考藥物之副作用及治療時間的長短來選擇化療藥物之組合。

　　對於淋巴結未發生轉移的患者，常用的兩種化療組合 CMF 及 AC ，經證實是十分有效的。

　　您所接受的組合是以〝療程〞來施行的。

CMF(cyclophosphamide, methotrexate, 5-FU)

　　如果您接受此種組合，您將每天口服 cyclophosphamide 二週，在這兩週的每個第一天，您將接受 methotrexate 及 5-FU 靜脈注射。此後兩週是休息的，沒有任何藥物治療，這是一個完整的療程；您總共須接受 6 個療程，全部治療約 6 個月。

AC(adriamycin [doxorubicin] and cyclophosphamide)

　　這個組合您不必每日服用藥物，您將在第一天接受靜脈藥物注射，爾後休息 21 天（ 3 週）沒有藥物給予。第 22 天，您將開始第 2 療程，共須 4 個療程，全部治療約 2~3 個月。

腋下淋巴結有癌細胞轉移者：

　　幾乎所有乳癌合併淋巴轉移的婦女除了外科手術及放射治療之外，化學藥物治療均須給予（放射治療在接受保留手術之病人必須執行）。許多僅接受外科手術之病患十年內乳癌容易復發，造成死亡。目前已有很確切的證據顯示手術及放射治療加上化學藥物治療才能幫助延長生命。 
有數個建議的組合： CMF ,AC ,CEF 及 CAF 。停經前婦女可以使用任何一種，停經後婦女則使用 CMF 或 AC 任一種。它們均被證實能有效的對抗癌症。有些研究調查增加一種新藥叫 Taxanes （例如：太平洋紫杉醇）在 AC 的化療中。這個結果尚未確定，您可以和您的醫師討論這個選擇。（請參考文章〝太平洋紫杉醇是否應使用於乳癌術後之病患？〞） 
您所選擇的組合是以〝療程〞來給予的。

CMF(Cyclophosphamide, methotrexate and 5-FU)

　　接受這種組合，您將每日服用 cyclophosphamide 這個藥物二週，在這兩週的每個第一天，您將接受 methotrexate 及 5-FU 靜脈注射。然後休息兩週，不接受任何藥物治療，每 28 天為一個完整療程。總共給藥 6 個療程，共須治療 6 個月治療。

AC(Adriamycin, [doxorubicin] and cyclophosphamide

　　這個組合您不必每日服用藥物，您將在第一天接受靜脈藥物注射，爾後休息 21 天（ 3 週）沒有藥物給予。第 22 天，您將開始第 2 療程，共須 4 個療程，全部治療約 2~3 個月。

CEF(Cyclophosphamide,epirubicin and 5-FU) 及 CAF(Cyclophosphamide, adriamycin, 5-FU)

　　您將再第一天及第八天接受靜脈注射化學藥物，每 28 天為一療程，全部治療約須 6 個月。

腋下淋巴結未發生轉移

　　常用的兩種化療組合 CMF 及 AC ，經證實是十分有效的。

　　您所接受的組合是以〝療程〞來施行的。

CMF(cyclophosphamide, methotrexate, 5-FU)

AC(adriamycin [doxorubicin] and cyclophosphamide)

　　除了 CMF 與 AC 以外，是否有其他組合存在？確實有其他之化療組合存在，這必須由您的醫師依據疾病復發危險性之高低及患者之健康狀況來決定。

乳癌的荷爾蒙治療

　　乳癌對荷爾蒙治療反應相當不錯，約有三分之一患者有效。若乳癌細胞內含有動情激素及黃體激素接受體，治療有效率高達八成。卵巢切除是一古老方法，目前用於有其它器官轉移 ( 第四期 ) 之停經前患者。而停經後患者多用抗動情激素藥物 (Tamoxifen) 。因 Tamoxifen 副作用小，目前也用在手術後輔助治療中。其他尚有許多荷爾蒙藥物治療，因其副作用較大，多用在 Tamoxifen 失效後的第四期乳癌患者。

荷爾蒙接受體 :

　　卵巢所生成的雌性激素（又稱動情激素）會刺激乳癌生長，尤其是雌性激素受體為陽性反應之癌細胞。荷爾蒙治療是用〝 Tamoxifen 〞這個藥物來干擾雌性激素之作用，但不會影響其他荷爾蒙之製造。

　　1. 〝 Tamoxifen 〞已被證實可以延長乳癌婦女的生命，它也可以減少對側乳房得到癌症的機會。

　　2. Tamoxifen 須服用多久時間？ 若是被推薦使用，標準劑量是每日口服 Tamoxifen(20mg) 五年。

　　3. Tamoxifen 有何副作用？

　　Tamoxifen 會引起約 20% 的病人暫時性面部潮紅；約 1% 的病人會產生靜脈血栓，這些血栓有極低的機會會進入到肺部而危及生命。極少數（每 500 個治療約有一個婦女）之患者會引起子宮內膜癌。為了這原因，婦女使用 Tamoxifen 應即時反應任何陰道出血情形 — 甚至是微不足道的點狀出血。另有極少數的病人會產生白內障。

　　Tamoxifen 會降低對側乳房得到癌症的機會，及減少骨質疏鬆的發生率，使停經婦女發生〝脆骨〞及骨折的情形降低。

乳癌的放射線治療

A. 放射治療合併局部乳房切除之乳房保留術

　　在過去 20 年裏，乳癌手術觀念的改變最為顯著，很多回顧性研究及前瞻性研究已經證實，乳房局部切除加上放射治療的療效與改良型乳房切除術之療效相同。

B. 放射治療作為根除手術後之輔助療法

　　在下列情況下可考慮加作放射治療：

　　(1) 腫瘤大於 5 公分

　　(2) 癌細胞轉移之腋下淋巴結超過 3 個

　　(3) 手術邊緣靠近或有癌細胞感染 

乳癌的追蹤與檢查

　　接受保留手術者在放射前、後宜各做一次乳房攝影檢查

　　以上僅為建議行程，實際狀況應由主治醫師決定。